מדוע חלק משמעותי מתביעות התרופות מסתיימות עבור המבוטחים עם מכתב דחייה, במקום עם מימון לתרופה הנדרשת?
עו"ד יורם מלמן מתמחה בתביעות נגד חברות הביטוח בכל תחומי ביטוח הבריאות והחיים, אולם בשנים האחרונות הוא רכש מיומנות מיוחדת בטיפול בתביעות תרופות. מלמן התארח בפודקאסט של פוליסה, כיסוי מלא, והסביר כיצד הגענו למצב הנוכחי.
בין היתר השיחה עסקה בתיאור שוק התרופות ובחוסר הבהירות של חוזרי הרגולציה שמגדירים את התחייבויות חברות הביטוח לממן תרופות. בפרט השיחה עסקה בתרופות הניתנות שלא בהתוויה המקורית – נוהל המוגדר בשם 29 ג', והכל תחת האתגר הגדול מכל - לחץ זמן לקבל את התרופה מהר ככל האפשר, על מנת להגביר את סיכויי ההחלמה.
(0:00) כשיש ביטוח אבל אין תרופה
(2:32) מה הם ביטוחי קטסטרופה ולמה הזמן הוא האויב
(5:00) מהפכת התרופות היקרות
(8:30) שלושת הרבדים במערכת הבריאות ומקומו של ביטוח התרופות
(9:01) החוזה העקום: איך הפוליסה כתובה נגד המבוטח
(14:00) מטרת ביטוח התרופות: מחוץ לסל, התוויה שונה ומה זו בכלל "התוויה"
(17:32) שלושת מצבי הכיסוי בחוזר התרופות והבלבול שהרגולטור יצר
(26:30) “תרופה ניסיונית”, רשות מוסמכת ו-29ג’: המוקש שהופך לכיסוי ריק
(38:01) איך נלחמים? עורכי דין, עררים, סוכני ביטוח ובתי המשפט
(42:01) כשל רגולטורי מובנה: חוזרי המפקח, תקרות כיסוי ותרופות "מיוחדות"
(44:00) סיכום: מי נופל בין הכיסאות ומה חייב להשתנות